Poza wynagrodzeniem za wydajność – nowe modele Realizacji dostawcy – płatności

Eskalacja kosztów i rosnąca nierównowaga między opieką podstawową i specjalistyczną zwiększyły potrzebę wezwań do gruntownej reformy systemu płatności opieki zdrowotnej. Istotą problemu jest fakt, że dominujący model opłaty za usługę nagradza wolumen i intensywność, a nie wartość. Ale chociaż wady w sposobie, w jaki obecnie płacimy za opiekę zdrowotną są oczywiste, to o wiele mniej jasne, jakie wykonalne podejście przyniesie lepsze wyniki. Nowe modele reformy płatności. Wcześniej, w tej dekadzie, zapłacić za wydajność stał się centralnym etapem jako taktyka dla wyrównania płatności z wartością. Czytaj dalej Poza wynagrodzeniem za wydajność – nowe modele Realizacji dostawcy – płatności

Colical Saccular Diverticula Colonic

61-letnia kobieta z ciężkim nadciśnieniem płucnym i 8-letnią historią zespołu CREST (kalcynoza, objaw Raynauda, zajęcie przełyku, sklerodaktylia i teleangiektazja) i dodatnim testem przeciwciało-przeciwciało została przyjęta na oddział intensywnej terapii z ciężką niewydolnością serca. Radiografia jamy brzusznej, przeprowadzona z powodu rozdęcia brzucha, wykazała wiele okrągłych zmętnień w zgięciu śledziony i esicy (okrężnica A, oznaczone jako do 9). Pacjent przeszedł operację przełyku z użyciem doustnego baru do postępującej dysfagii 55 dni wcześniej; nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. W drugim dniu hospitalizacji rozwinęły się nawracające epizody bezruchowej aktywności elektrycznej i bradykardii. Rodzina zażądała wycofania wsparcia na życie, a następnie pacjent zmarł. Czytaj dalej Colical Saccular Diverticula Colonic

Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad 8

Biorąc pod uwagę równoważną skuteczność tych dwóch terapii, próba była znacznie słabsza (tylko 30% mocy), aby wykazać nie gorszą jakość. Ponadto wybraliśmy bardzo konserwatywną marżę nieinferatywności na poziomie 7,5%. Chociaż opublikowano pewne wytyczne statystyczne dla określenia marginesu nie gorszego, 25-27 wybór marginesu nadal budzi kontrowersje.28,29 Jeśli deklarowana jest gorsza ocena, lekarz może stwierdzić, że jedno leczenie jest tak samo dobre lub lepsze niż inny. Jeżeli nie stwierdzono gorszego wyniku, klinicysta nie może być pewny, w ramach określonego marginesu braku niezależności, że leczenie odsetek jest co najmniej tak dobre, jak inne. Lekarz nie może również stwierdzić, że leczenie porównawcze nie ustępuje lub jest lepsze niż leczenie będące przedmiotem zainteresowania. Czytaj dalej Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad 8

Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad 7

Działania niepożądane prowadzące do trwałego przerwania leczenia badanego zostały zwiększone w grupie przyjmującej aspirynę i dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu (1650 pacjentów [16,4%]) w porównaniu z grupą otrzymującą klopidogrel (1069 pacjentów [10,6%]). Przerwanie leczenia z powodu działań niepożądanych nastąpiło wcześniej w przypadku stosowania kwasu acetylosalicylowego i dipirydamolu o przedłużonym uwalnianiu, z 49,6% wszystkich takich przypadków przerwania leczenia w ciągu pierwszych 2 miesięcy w porównaniu z 32,5% pacjentów w grupie przyjmującej klopidogrel. Trwałe odstawienie badanego leku z powodu bólu głowy występowało częściej wśród biorców aspiryny plus dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu (593 [5,9%]) niż wśród biorców klopidogrelu (87 [0,9%]). Ból głowy występował również częściej w grupie przyjmującej aspirynę i dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu (30,2% pacjentów w 7 dniu, w porównaniu z 10,2% w grupie otrzymującej klopidogrel). Częstość występowania wybranych zdarzeń niepożądanych prowadzących do przerwania leczenia wymieniono w Tabeli 3 (wszystkie występujące u co najmniej 0,1% pacjentów zgłoszonych w Dodatku Uzupełniającym). Czytaj dalej Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad 7

Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad 6

Wskaźniki większości wyników trzeciego stopnia (skuteczności) były podobne w obu grupach (tabela 2). Częstość występowania nowej lub nasilenia zastoinowej niewydolności serca była istotnie niższa w grupie przyjmującej aspirynę i dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu (144 pacjentów [1,4%]) niż w grupie otrzymującej klopidogrel (182 pacjentów [1,8%], współczynnik ryzyka 0,78; % CI, 0,62 do 0,96). Nie stwierdzono istotnej różnicy w odsetku nawrotów udaru lub poważnych krwawień pomiędzy biorcami aspiryny plus dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu (1194 [11,7%]) a biorcami klopidogrelu (1156 [11,4%]; współczynnik ryzyka, 1,03; % CI, 0,95 do 1,11). Nasza analiza post hoc porównująca częstość wtórnych wyników lub poważnych krwotoków, podobnie jak w badaniu European / Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT, ClinicalTrials.gov number, NCT00161070) 10, nie wykazała różnic między obiema grupami (1572 pacjentów [15,4%] otrzymujących aspirynę z dipirydamolem o przedłużonym uwalnianiu i 1563 pacjentów [15,4%] otrzymujących klopidogrel, współczynnik ryzyka, 1,00, 95% CI, 0,93 do 1,07). Analizy podgrup
Rycina 3. Czytaj dalej Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad 6

Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad 5

Zgodność leków, określona jako przyjmowanie badanego leku przez ponad 75% czasu, była większa w grupie klopidogrelu (76,8%) niż w grupie przyjmującej aspirynę i dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu (69,6%). Główny wynik
Tabela 2. Tabela 2. Wskaźniki zagrożenia dla głównych, drugorzędnych i kluczowych trzeciorzędnych wyników skuteczności i bezpieczeństwa. Rysunek 1. Czytaj dalej Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad 5

Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru czesc 4

Aby odrzucić hipotezę o niskiej wartości, górna granica 95% przedziału ufności dla współczynnika hazardu musi być niższa od wartości 1,075 (wzrost o 7,5% w zagrożeniu związanym z aspiryną plus dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu). Przy 1715 powtarzających się udarach uzyskalibyśmy statystyczną moc 82%, aby odrzucić hipotezę null niższą, zakładając zmniejszenie ryzyka względnego o 6,5% w przypadku aspiryny plus dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem. Pierwotna analiza dotyczyła czasu do pierwszego nawrotu udaru. Model regresji proporcjonalnych hazardów Coxa został wstępnie zdefiniowany do analizy tego wyniku i jako współzmiennych ustalono wartości wyjściowe dla wieku, stanu cukrzycy, użycia lub nie użycia inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę i wyniku na zmodyfikowanej skali Rankina. Przed przeprowadzeniem porównania przeciwpłytkowego, na podstawie danych zebranych w grupach telmisartanu i placebo, przeprowadziliśmy test interakcji (z wcześniej określoną wartością alfa 1%). Czytaj dalej Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru czesc 4

Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru cd

Drugorzędny wynik był złożony z udaru, zawału mięśnia sercowego lub śmierci z przyczyn naczyniowych. Wyniki trzeciego stopnia są wymienione w dodatkowym dodatku (dostępne wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie www.nejm.org). Pierwotne i wtórne wyniki oraz epizody poważnego krwawienia zostały rozstrzygnięte przez centralny komitet. Jeśli u pacjenta wystąpił nawrót udaru niedokrwiennego, do oceny zdarzenia zastosowano test Trial of Org 10172 w leczeniu ostrego udaru mózgu (TOAST) 19. Trzy miesiące po ponownym wystąpieniu udaru stopień niepełnosprawności oceniono zgodnie ze zmodyfikowanym Rankinem. Czytaj dalej Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru cd

Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad

Artykuł koncentruje się na porównaniach przeciwpłytkowych w ramach projektu czynnikowego. Część przeciwpłytkowa konstrukcji czynnikowej początkowo miała na celu porównanie klopidogrelu i aspiryny z aspiryną plus dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu. Projekt zmodyfikowano po losowym przydzieleniu 2027 pacjentom, gdy leczenie Atherothrombosis z klopidogrelem u pacjentów z wysokim ryzykiem z ostatnią próbą TIA lub udarem niedokrwiennym (MATCH) wykazało zwiększone ryzyko krwawienia po zastosowaniu klopidogrelu i aspirynę.8 Pacjenci początkowo przypisany do przyjmowania klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego był leczony przez okres do 8 miesięcy przed przejściem na sam klopidogrel w czasie zmiany protokołu; 18 305 pacjentów następnie losowo przydzielono do grupy otrzymującej aspirynę i sam dipijidamol o przedłużonym uwalnianiu lub sam klopidogrel. Szczegóły dotyczące wersji próbnej zostały opublikowane wcześniej.18 Komitet sterujący zaprojektował i nadzorował proces; zarządzanie danymi zostało wykonane przez sponsora (Boehringer Ingelheim). Komitet testowy, z przedstawicielami komitetu sterującego i sponsora, spotykał się regularnie w celu oceny postępów. Czytaj dalej Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru ad

Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru

Powtarzający się udar jest częstym, wyłączającym zdarzeniem po udarze niedokrwiennym. W tym badaniu porównywano skuteczność i bezpieczeństwo dwóch schematów leczenia przeciwpłytkowego – aspiryna plus dipirydamol o przedłużonym uwalnianiu (ASA-ERDP) w porównaniu z klopidogrelem. Metody
W tej podwójnie ślepej próbie czynnikowej 2 na 2 losowo przydzielono pacjentów do otrzymywania 25 mg aspiryny plus 200 mg dipirydamolu o przedłużonym uwalnianiu dwa razy na dobę lub otrzymywali codziennie 75 mg klopidogrelu. Pierwszorzędowym rezultatem był pierwszy nawrót udaru. Drugorzędny wynik był złożony z udaru, zawału mięśnia sercowego lub śmierci z przyczyn naczyniowych. Czytaj dalej Aspiryna i Dipyridamol o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z klopidogrelem do nawracającego udaru