Ostra niewydolność wątroby

W mistrzowskim przeglądzie ostrej niewydolności wątroby William M. Lee stwierdza trichloroetylen jako bezpośrednią toksynę wątrobową (wydanie z 16 grudnia) 1. Zarzut ten jest niezgodny z faktem, że trichloroetylen był stosowany od lat jako środek znieczulający i podawano go setkom tysięcy mężczyzn, kobiet (w tym kobiet w ciąży) i dzieci, bez niepożądanych skutków. Podczas tego stosowania trichloroetylen nie powodował uszkodzenia wątroby. Aktywność trichloroetylenu jest zupełnie niepodobna do tetrachlorku węgla, który w sposób przewidywalny powoduje zależne od dawki uszkodzenie wątroby.
Lee podaje dwa cytaty, które potwierdzają jego twierdzenie, że trichloroetylen i tetrachloroetan powodują uszkodzenie wątroby i nerek 2,3. Raport Ruprah i wsp.2 omawia tetrachlorek węgla, a nie trichloroetylen. W innym artykule 3 Baerg i Kimberg zauważają, że chroniczne narażenie różnych zwierząt doświadczalnych na wdychanie trichloroetylenu nie spowodowało ani znaczącej dysfunkcji, ani nieprawidłowej histologii wątroby. Odnosząc się konkretnie do martwicy wątroby po znieczuleniu trójchloroetylenowym, Baerg i Kimberg zauważ, że stowarzyszenie często było zasłonięte przez ciężką, współistniejącą chorobę .
Ignorując sprzeczne doniesienia przytoczone w ich własnym artykule, Baerg i Kimberg obwiniają trichloroetylen jako wyłączną odpowiedzialność za obrażenia obserwowane w przypadkach, które opisują. Badani wdychali Carbona, rodzaj płynu do czyszczenia. Carbona zawiera, wraz z trichloroetylenem, do 56% destylatu ropy naftowej, amorficzną kombinację głównie alifatycznych i niektórych aromatycznych węglowodorów, które destylują w temperaturze niższej niż temperatura benzyny. Podobnie jak w przypadku benzyny, wdychanie destylatów ropy może powodować szereg objawów i uszkodzenie narządów4. Co więcej, wszyscy trzej poddani Baerga i Kimberga wykorzystali inne chemikalia, w tym kleje modelarskiego samolotu, kokainę i dietyloamid kwasu lizergowego i heroinę poprzez wstrzyknięcie.
John MR Bruner, MD
17 School St., Groton, MA 01450
4 Referencje1. Lee WM. Ostra niewydolność wątroby. N Engl J Med 1993; 329: 1862-1872
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ruprah M, Mant TG, Flanagan RJ. Ostre zatrucie tetrachlorkiem węgla u 19 pacjentów: implikacje dla diagnozy i leczenia. Lancet 1985, 1: 1027-1029
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Baerg RD, Kimberg DV. Centrolobularna martwica wątroby i ostra niewydolność nerek w snifferach rozpuszczalnikowych Ann Intern Med 1970; 73: 713-720
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Nierenberg DW, Horowitz MB, Harris KM, James DH. Wdychanie wódki mineralnej związane z hemolizą, obrzękiem płuc i migotaniem komór. Arch Intern Med. 1991; 151: 1437-1440
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Lee twierdzi, że hiperwentylacja ma niewielką lub zerową wartość w leczeniu obrzęku mózgu u pacjentów z piorunującą niewydolnością wątroby. Zdecydowanie się nie zgadzamy.
Do badania pacjentów z piorunującą niewydolnością wątroby wykorzystaliśmy oksymetrię żarówkową.1 Pulsoksymetria żarówkowa, nowa technika monitorowania mózgu, stosowana obecnie w leczeniu ciężkich urazów głowy, wskazuje na mózgowy przepływ krwi przy łóżku chorego. U wszystkich pacjentów z encefalopatią IV stopnia stwierdzono wysoki poziom saturacji tlenowej szyjki, wskazujący na obecność przekrwienia mózgu. Wartości powróciły do normy po rozpoczęciu hiperwentylacji. Tylko u na 10 pacjentów stwierdziliśmy obniżone wartości nasycenia tlenem z żarówek szyjnych za pomocą mannitolu.
Hiperwentylacja, a nie mannitol, należy uznać za pierwszą terapię u pacjentów z obrzękiem mózgu spowodowanym piorunującą niewydolnością wątroby.
Cathy De Deyne, MD
Johan Decruyenaere, MD
Francis Colardyn, MD
Szpital Uniwersytecki, 9000 Gent, Belgia
Odniesienie1. Decruyenaere J, De Deyne C, Poelaert J. Pulsoksymetria żarówek szyjnych jako przewodnik po terapii encefalopatii wątrobowej. Eur J Anesth Rel Spec 1993; 3: 37-37
Google Scholar
Odpowiedź
Dr Lee odpowiada:
Do redakcji: dr Bruner słusznie wskazuje, że trichloroetylen był szeroko stosowany jako środek znieczulający, a zatem jednolita hepatotoksyczność przypisana temu czynnikowi może budzić wątpliwości. Niektóre eksperymenty na zwierzętach nie potwierdziły dramatycznego, związanego z dawką urazu, chociaż inne badania są sugestywne; różnice między gatunkami mogą być ważne. Pomimo tych niespójności w latach siedemdziesiątych pojawiły się liczne doniesienia o przypadkach uszkodzenia wątroby i nerek spowodowanych wdychaniem trichloroetylenu. Konieczne mogą być wyższe dawki w celu wywołania toksyczności, na przykład w przypadku osób, które prawdopodobnie pojawiły się podczas przypadkowego narażenia1,2. Ewentualnie może wystąpić konieczność wielokrotnego narażenia przez kilka dni, co zaobserwowano w rekreacyjnych snifferach , którzy wydają się uzależniać od substancji3. Chociaż istnieją pewne dowody toksyczności związanej z dawką lub kumulacją, obserwowane uszkodzenie wątroby może być bardziej idiosynkratyczne lub alergiczne niż jednolite, jak zaobserwowano dla halotanu i innych halogenowanych czynników; U niektórych pacjentów, którzy wdychali trójchloroetylen zgłaszano eozynofilię. W obu przypadkach trójchloroetylen stanowi pewne zagrożenie dla tych, którzy są silnie lub wielokrotnie narażeni na jego opary. Doradzając lekarzom lub pacjentom informacje na temat tego środka, lepiej jest pomylić się z ostrożnością i przesadnie niż błędnie nie doceniać ryzyka związanego z ekspozycją.
Dr De Deyne i jego współpracownicy wspominają o nowej technice określania saturacji tlenu w żarówce szyjnej, o której nie wiedziałem4. Dane dotyczące tej nowej metody dopiero teraz stają się dostępne. Może nie być mądrym zrównanie nasycenia tlenem przy żarówce szyjnej z adekwatnością przepływu krwi w mózgu. Wysycenie tlenem z wypływu jest końcowym produktem złożonych zmian w perfuzji mózgowej i ekstrakcji tlenu przez obrzęk mózgu. Zwiększona woda w mózgu, a nie przekrwienie, skutkuje biernie zmniejszoną perfuzją mózgu. Ponadto można interpretować, że im wyższe nasycenie tlenem żylnym, tym niższy poziom ekstrakcji tlenu, prawdopodobnie ze względu na ścieżki zastawki, obserwowane w krążeniu obwodowym.
Jeśli celem leczenia pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby jest utrzymanie odpowiedniego utlenowania komórek mózgowych w warunkach wysokiego ciśnienia śródczaszkowego otoczenia, wówczas zwężenie naczyń może przynieść efekt przeciwny do zamierzonego, przynajmniej wtedy, gdy perfuzja mózgowa jest już marginalna. W każdym razie jedynym dobrze kontrolowanym badaniem hiperwentylacji, jako podstawowej metody leczenia obrzęku mózgu, było Ede i wsp., 5, a wynik był ujemny.
Wprawdzie mannitol wydaje się być prymitywną metodą
[podobne: choroba bostońska u dorosłych, szpital pszczyna lekarze, wysypka bostonska ]

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Powiązane tematy z artykułem: choroba bostońska u dorosłych szpital pszczyna lekarze wysypka bostonska